Formulir dan Persyaratan
Jenis Izin Dasar Hukum Biaya Lama Proses Formulir Persyaratan
Izin Mendirikan Sekolah Gratis 5 Hari 2__formulir_Mendirikan_Sekolah1.docx
Izin Operasional Sekolah Gratis 5 Hari 3__CK_Operasional_Sekolah.xls
Izin Pendirian Lembaga Kursus dan Pelatihan Gratis 5 Hari 3__ceklis_mendirikan_kursus.xls
Izin Operasional Lembaga Kursus dan Pelatihan Gratis 5 Hari 3__ck_operasional_kursus.xls
Izin Taman Bacaan Masyarakat (TBM) Gratis 5 Hari 3__CK_mendirikan_TBM.xls
Izin Operasional Taman Bacaan Masyarakat (TBM) Graits 5 hari 3__CK_operasional_TBM.xls
Izin Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No. 129 Tahun 2014 tentang Sekolah Rumah Gratis 5 Hari

1. Surat permohonan

2. Fotokopi KTP pimpinan 

3. Fotokopi ijazah pimpinan

4. Fotokopi Akta Pendirian Lembaga (Akte Notaris)

5. Rekomendasi dari Kepala UPT Pendidikan Kecamatan

6. Surat Izin Tempat dari Wali Nagari 

7. Rekomendasi dari Forum PKBM Kabupaten

8. Profil Lembaga dan struktur organisasi beserta uraian tugasnya

9. Peta lokasi Lembaga (PKBM)

10. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten

11. Pasfoto penyelenggara ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

Izin Operasional Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan No. 129 Tahun 2014 tentang Sekolah Rumah Gratis 5 hari

1. Surat permohonan

2. Fotokopi KTP pimpinan 

3. Fotokopi ijazah pimpinan

4. Fotokopi Akta Pendirian Lembaga (Akte Notaris)

5. Rekomendasi dari Kepala UPT Pendidikan Kecamatan

6. Surat Izin Tempat dari Wali Nagari 

7. Rekomendasi dari Forum PKBM Kabupaten

8. Profil Lembaga dan struktur organisasi beserta uraian tugasnya

9. Peta lokasi Lembaga (PKBM)

10. Rekomendasi dari Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten

11. Pasfoto penyelenggara ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

Izin TDU Daya Tarik WIsata Gratis 5 hari 3__CK_TDU_daya_tarik_wisata.xls
Izin Tdu Kawasan Pariwisata Gratis 5 Hari 3__CK_TDU_kawasan_pariwisata.xls
Izin TDU Jasa Trasportasi Wisata Gratis 5 Hari 3__CK_TDU_Jasa_Transportasi_wisata.xls
Izin TDU Jasa Perjalanan Wisata Gratis 5 Hari 2__Formulir_TDU_Jasa_Perjalanan_Wisata_oke1.doc
Izin TDU Jasa Makanan & Minuman Gratis 5 Hari 3__CK_TDU_Jasa_makanana_minuman.xls
Izin TDU Penyediaan Akomodasi Gratis 5 Hari 3__CK_TDU_penyediaan_akomodasi.xls
Izin TDU Penyelenggaraan Kegiatan Hiburan & Rekreasi Gratis 5 Hari 3_CK_TDU_Keg__hiburan_Rekreasi.xls
Izin TDU Penyelenggaraan Pertemuan, Perjalanan Insentif, Konferensi dan Pameran Gratis 5 Hari 3__CK_TDU_pertemuan.xls
Izin TDU Jasa Informasi Pariwisata Gratis 5 Hari 3__CK_TDU_info_pariwisata.xls
Izin TDU Jasa Konsultasi Pariwisata Gratis 5 Hari 2__Formulir_TDU_Jasa_Konsultan_oke1.doc
Izin TDU Jasa Pramuwisata Gratis 5 Hari 3__Ck_TDU_jasa_pramuwisata.xls
Izin TDU Wisata Tirta Gratis 5 Hari 3__Ck_TDU_jWisata_tirta.xls
Izin TDU Spa Gratis 5 Hari 3__CK_TDU_SPA.xls
Izin Instalatur Kabel Rumah & Gedung (IKR/G) Gratis 5 Hari 3__CK_INSTALATUR_(IKR-G).xls
Izin Pembangunan Studio dan Stasiun Pemancar Radio dan atau Televisi Gratis 5 Hari 3__CK_PEMBANGUNAN_STUDIO.xls
Izin Usaha Perdagangan Telekomunikasi Gratis 5 Hari 3__CK_PERDAGANGAN_ALAT_TELEKOMUNIKASI.xls
Izin Penempatan Perangkat Telekomunikasi Gratis 5 Hari 3__CK_penempatan_prngkat_TELEKOMUNIKASI.xls
Izin Galian Kabel Telekomunikasi Gratis 5 Hari 3__CK_GALIAN_KABEL_TELKOM.xls
Izin Kantor Cabang dan Loket Pelayanan Operator Gratis 5 Hari 3__CK_GALIAN_KABEL_TELKOM1.xls
Izin Pemanfaatan Aset Gratis 1 Hari 3__CK_aset.xls
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) - Baru Gratis 5 Hari 05__CK_IUJK_baru.xls
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) - Perpanjangan Gratis 5 Hari 07__CK_IUJK_perpanjangan.xls
Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) - Perubahan Gratis 5 Hari 06__CK_IUJK_mengubah_data.xls
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) - Bertingkat Sesuai Perda Kab. Agam No. 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Preizinan Tertentu 5 Hari 03__CK_IMB_bertingkat.xls
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) - Gedung Pemerintah Sesuai Perda Kab. Agam No. 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Preizinan Tertentu 5 Hari 03__IMB_pemerintah.xls
Izin Mendirikan Bangunan (IMB) - Pabrik 03__CK_IMB_khusus.xls
Izin Penyewaan Alat Berat Sesuai Perda Kab. Agam No. 2 Tahun 2012 tentang Retribusi Preizinan Tertentu 1 Hari 03__CK_alat_berat.xls
Izin Pemanfaatan Daerah Milik Jalan (DMJ) Gratis 5 Hari 03__CK_pemanfaatan_DMJ.xls
Izin Pemanfaatan Ruang Skala Kecil Gratis 5 Hari 03__ruang_skala_kecil.xls
Advis Planning Gratis 5 Hari 03__CK_Advis_Plainning.xls
Izin Pembenihan Ikan Sesuai Perda Kab. Agam No. 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Preizinan Tertentu 5 Hari 03__CK_PEMBENIHAN_IKAN.xls
Izin Perikanan Tambak Sesuai Perda Kab. Agam No. 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Preizinan Tertentu 5 Hari 03__CK_PERIKANAN_Tambak.xls
Izin Budidaya Ikan Sesuai Perda Kab. Agam No. 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Preizinan Tertentu 5 Hari 03__CK_Izin_PEMBUDIDAYAAN_IKAN_(SIBBI).xls
Izin Toko Obat Perikanan Gratis 5 Hari 03__CK_Toko_Obat_PERIKANAN.xls
Izin Usaha Pemasaran dan Pengolahan Hasil Perikanan Gratis 5 Hari 03__CK_usaha_pemasaran_perikan.xls
Izin Kuliah Kerja Nyata Gratis 1 Hari 03__CK_KKN.xls
Izin Penelitian Peraturan Menteri dalam Negeri No. 3 Tahun 2018 tentang Penerbitan Surat Keterangan Penelitian Gratis 1 Hari

1. Surat permohonan dari yang bersangkutan

2. Surat dari instansi atau  lembaga

3. Fotokopi KTP penanggung jawab / bukti identitas

4. Proposal

5. Rekomendasi dari SKPD Teknis Penelitian jika :

     a. Pemohon adalah WNA 

     b. Jumlah peneliti >200 orang,

     c. Penelitian dalam rangka penyusunan FS

Izin Lembaga Pelatihan Kerja Gratis 5 Hari 03__Ceklis_LPK.xls
Izin Lokasi Gratis 5 Hari 03__CK_Izin_Lokasi.xls
Izin Lembaga Swasta Gratis 5 Hari 03__Ceklis_Lembaga_swasta.xls
Izin Usaha Perkebunan (IUP) Gratis 5 Hari 03_CK_IZIN_USAHA_PERKEBUNAN.xls
Izin Usaha Perkebunan Budidaya (IUP B) Gratis 5 Hari 03__CK_IUP-B.xls
Izin Usaha Perkebunan Pengolahan (IUP P) Gratis 5 Hari 03__CK_IUP-P.xls
Izin Pengumpulan Sumbangan Gratis 5 Hari 03__CK_pengumpulan_sumbangan.xls
Izin Pendirian Panti Sosial PP No. 39 Tahun 2012 Gratis 5 Hari

1. Surat permohonan izin dari Orsos

2. Fotokopi akte notaris

3. AD & ART Orsos

4. Formulir F01 dan F02 yang diketahui oleh nagari dan camat

5. Susunan pengurus Orsos

6. Program kerja orsos

7. Pernyataan dari orsos yang bersangkutan bahwa lingkup wilayah kerja dan pelayanan bersifal lintas kecamatan yang diketahui oleh camat setempat

8. Surat domisili yayasan/ orsos yang diketahui oleh nagari dan camat

9. Rekomendasi LKKS Kabupaten Agam

10. Kegiatan kesejahteraan sosial yang dilaksanakan

11. Biodata pengurus Orsos

12. Surat pernyataan akan mendaftrakan seluruh tenaga kerja yang dimiliki yang dimiliki ke BPJS Kesehatan dan Ketenagakerjaan

13. Rekomendasi dari Dinas Sosial Kabupaten agam

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 3 rangkap

Izin Operasional Panti Asuhan Gratis 5 Hari 03__CK_op__panti_asuhan.xls
Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Gratis 3 Hari 3__CK_SIUP_TDP_Versi_Baru.xls
Izin Usaha Industri (IUI) Gratis 5 Hari 03__Chek_Clist_IUI.xls
Izin Tanda Daftar Gudang (TDG) Gratis 5 Hari 03__tanda_daftar_gudang_(TDG).xls
Izin Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Gratis 3 Hari 3__CK_TDP_Versi_Baru.xls
Izin Usaha Perluasan Industri Gratis 5 Hari 03__CK_perluasan_industri.xls
Izin Usaha Simpan Pinjam Gratis 5 Hari 03__CK_IZIN_simpan_pinjam.xls
Izin Pembukaan Kantor Cabang Koperasi Gratis 5 Hari 03__CK_IZIN_kacap_koperasi.xls
Izin Usaha Toko Modern Gratis 5 Hari 03__CK_IZIN_USAHA_toko_modern.xls
Izin Pedagang Kaki 5 Gratis 5 Hari 03__SP_IZIN_kaki_lima.xls
Izin Pameran & Promosi Dagang Gratis 5 Hari 03__CK_IZIN_pameran_dagang.xls
Surat Keterangan Penyimpanan Barang Gratis 5 Hari 03__CK_pnympan_barang_(SKPB).xls
Tanda Daftar Industri (TDI) Gratis 5 Hari 03__Chek_Clist_TDI.xls
Izin Trayek Angutan Pedesaan Sesuai Perda Kab. Agam No. 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Preizinan Tertentu 5 Hari 03__CK_IZIN_TRAYEK_PERTAMA.xls
Izin Kartu Pengawasan (KP) Angkutan Pedesaan Sesuai Perda Kab. Agam No. 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Preizinan Tertentu 5 Hari 03__Ck_KARTU_PENGAWASAN_ANGKOT.xls
Izin Insidentil Angkutan Pedesaan Gratis 1 Hari 03__CK_INSIDENTIL_ANGKOT.xls
Izin Usaha Angkutan Sesuai Perda Kab. Agam No. 3 Tahun 2012 tentang Retribusi Preizinan Tertentu 1 Hari 03_Ck_IZIN_usaha_angkutan.xls
Kartu Kontrol Usaha Angkutan Gratis 1 Hari 03_CK_kartu_kontrol_ush_angkutan.xls
Surat Tanda Pendaftaran Kapal Gratis 5 Hari 03__CK_surat_tnda_pndaftran_kapal.xls
Izin Penyelenggaraan Pos Gratis 3 Hari 03__CK_PENYELENGGARAAN_POS.xls
Izin Praktik Dokter Gigi / Dokter Spesialis Gigi Permenkes RI No. 2052/MENKES/PER/X/2011 ttg Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran Gratis 5 Hari

1. Surat permohonan di atas meterai 6000

2. Fotokopi KTP yang jelas

3. Fotokopi Ijazah Dokter Gigi/Dokter Spesialis yang telah di legalisir asli

4. Fotokopi STR  Dokter Gigi/ Dokter Spesialis yang dilegalisir Asli dari KKI

5. Surat berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

6. Rekomendasi dari organisasi profesi

7. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak  2 lembar

8. Fotokopi SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari sarana Yankes Pemerintah

9. Fotokopi SIP ke 1 (untuk pengurusan SIP ke 2)

10. Fotokopi SIP ke 1 dan 2 (untuk pengurusan SIP ke 3)

11. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang lama (Perpanjangan)

12. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik/surat keterangan dari sarana Yankes praktik 

13. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

14. Alamat dan denah tempat praktek

15. Data kelengkapan peralatan medik dan non medik

16. Surat izin atasan (untuk SIP ke 2 / 3 dengan SIP 1 di instansi pemerintah / ada ikatan kontrak)  

17. Fotokopi izin sarana 

18. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

Catatan  : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

Izin Praktik Dokter / Dokter Spesialis Permenkes RI No. 2052/MENKES/PER/X/2011 ttg Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi KTP yang jelas

c. Fotokopi Ijazah Dokter/Dokter Spesialis yang telah di legalisir asli

d. Fotokopi STR  Dokter/ Dokter Spesialis yang dilegalisir Asli dari KKI

e. Surat berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

f. Rekomendasi  dari organisasi profesi

g. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak  2 lembar

h. Fotokopi SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari sarana Yankes Pemerintah

i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten (PTSP)

j. Fotokopi SIP ke 1 (untuk pengurusan SIP ke 2)

k. Fotokopi SIP ke 1 dan 2 (untuk pengurusan SIP ke 3)

l. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang lama (Perpanjangan)

m. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik/surat keterangan dari sarana Yankes praktik

n. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

o. Alamat dan denah tempat praktek

p. Data kelengkapan peralatan medik dan non medik

q. Surat izin atasan (untuk SIP ke 2 / 3 dengan SIP 1 di instansi pemerintah / ada ikatan kontrak) 

r. Fotokopi izin sarana

s. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

Izin Praktik Perawat Permenkes RI No. 26 Tahun 2019 ttg Peraturan Pelaksanaan UU No. 338 TH 2014 ttg Keperawatan Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan diatas meterai 6000.

b.  Fotokopi Ijazah yang telah dilegalisir

c. Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter yang memiliki SIP

d. Surat Keterangan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan ybs berpraktik

e. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 3 lembar

f.   Rekomendasi dari Organisasi profesi

g. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten/kota atau pejabat yang ditunjuk

h. S. Persetujuan Atasan Langsung bagi ASN tenaga kontrak untuk praktek purna waktu ditempat lain

i. Fotokopi sertifikat kompetensi

j. Surat keterangan berberbadan sehat dari dokter yang punya SIP

k.  Alamat dan denah praktik

l. Data kelengkapan peralatan medik dan non medik

m. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

n. Surat Izin Praktik (SIP) asli yang lama (Perpanjangan)

o. Surat izin atasan

p. Fotokopi izin sarana

q.  Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker sebanyak 2 rangkap

 

Izin Praktik Perawat Anastesi Gratis 5 Hari 03__CK_praktek_perawat.xls
Izin Praktik Perawat Gigi Gratis 5 Hari 03__CK_praktek_perawat1.xls
Izin Praktik Perawat Teknisi Gigi Permenkes RI No 54 Th. 2012 ttg Penyelenggaraan Pekejaan Teknisi Gigi Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi Ijazah D3 atau S1 yang telah dilegarisir

c. Fotokopi STR yang masih berlaku yang telah dilegalisir dan asli

d. Fotokopi KTP

e. Fotokopi SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari sarana Yankes Pemerintah

f. Rekomendasi dari organinasasi profesi (PPNI) Kabupaten

g. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat (PTSP)

i. Surat pernyataan memiliki tempat  praktik

j. Surat berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

k. Alamat dan denah praktek

l. Data peralatan medik dan non medik

m. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak  2 lembar

n. Fotokopi SIPP ke 1 (untuk pengurusan SIPP ke 2)

o. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) asli yang lama (Perpanjangan)

p. Surat izin atasan

q. Fotokopi izin sarana

r. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

s. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker sebanyak 2 rangkap

Izin Trapis Gigi & Mulut Permenkes RI No 20 Th 2016 ttg Izin dan Penyelenggaraan Praktik Terapis Gigi dan Mulut Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi Ijazah D3 atau S1 yang telah dilegarisir

c. Fotokopi STR yang masih berlaku yang telah dilegalisir dan asli

d. Fotokopi KTP

e. Fotokopi SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari sarana Yankes Pemerintah

f. Rekomendasi dari organinasasi profesi (PPNI) Kabupaten

g. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat (PTSP)

i. Surat pernyataan memiliki tempat  praktik

j. Surat berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

k. Alamat dan denah praktek

l. Data peralatan medik dan non medik

m. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak  2 lembar

n. Fotokopi SIPP ke 1 (untuk pengurusan SIPP ke 2).

o. Surat Izin Praktik Perawat (SIPP) asli yang lama (Perpanjangan)

p. Surat izin atasan

q. Fotokopi izin sarana

r. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

s. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker sebanyak 2 rangkap

Izin Praktik Bidan Peraturan menteri kesehatan No. 28 Tahun 2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Bidan Gratis 5 Hari

1. Surat permohonan diatas meterai 6000

2. Fotokopi Ijazah D3 / S1 yang telah dilegalisir

3. Fotokopi STRB yang masih berlaku,telah dilegalisir dan asli

4. Fotokopi KTP

5. Rekomendasi dari  organisasi profesi (IBI) Kabupaten

6. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

7. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat

8. Surat pernyataan memiliki tempat praktik

9. Fotokopi SK Penempatan/Surat Tugas/Surat Pengantar dari sarana Yankes Pemerintah

10. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

11. Alamat dan denah praktek

12. Data kelengkapan peralatan medik dan non medik

13. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak  3 lembar

14. Fotokopi SIP Bidan pertama (untuk permohonan SIP Bidan kedua)

15. Surat Izin Praktik Bidan(SIPB) asli yang lama (Perpanjangan)

16. Surat izin atasan

17. Fotokopi izin sarana 

18. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

19. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

Izin Pengobatan Tradisional Peraturan Menteri kesehatan No. 61 Tahun 2016 tentang Pelayanan Kesehatan Tradisional Empiris Gratis 5 Hari

1. Surat permohonan diatas meterai 6000

2. Fotokopi KTP/Paspor untuk TKA

3. Fotokopi SKTU

4. Mengisi biodata pengobatan tradisional

5. Surat Keterangan dari Kepala Jorong dan Wali Jorong tempat melakukan pekerjaan sebagai pengobatan tradisional

6. Rekomendasi dari asosiasi /organisasi profesi batra yang bersangkutan

7. Fotokopi Sertifikat/Ijazah Batra yang dimiliki

8. Surat Rekomendasi dari puskesmas setempat 

9. Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

10. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

11. Fotokopi denah bangunan dan lokasi

12. Pasfoto ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar

13. Surat Rekomendasi dar instansi terkait :

     a. Kejaksaan jika tidak bersifat religius (klasifikasi supranatural)

     b.  Kantor Departemen Agama Kabupaten jika bersifat religius (klasifikasi pendekatan agama)

Izin Laboratorium Klinik Permenkes No. 43 Tahun 2013 ttg Penyelenggaraan Lab. Klinik Yang Baik Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan diatas meterai 6000

b. Fotokopi KTP pemilik dan penanggung jawab.

c. Fotokopi Pendirian Badan Hukum (Khusus yang diselenggaraan oleh swasta).

d. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan

e. Surat Pernyataan Kesanggupan Penanggung Jawab (Formulir A1)

f. Surat Pernyataan Kesanggupan masing-masing tenaga teknis/administrasi ( Formulir A2).

g. Surat Pernyataan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Formulir A3).

h. Data kelengkapan bangunan (Formulir A4).

i. Data kelengkapan peralatan ( Formulir A5).

j. Data kelengkapan Ketenagaan.

k. Surat Pernyataan Tunduk pada Per Undang-undangan yang berlaku.

l. Fotokopi Dokumen Lingkungan yang sesuai.

m. Rekomendasi dari Puskesmas.

n. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

o. Fotokopi SKTU.

p. Fotokopi NPWP

q. Izin atasan

r. Pasfoto ukuran 3 x 4 penaggung jawab sebanyak 2 lembar.

s. Fotokopi perjanjian/akta notaris sewa tempat antara pemilik sarana dengan pemilik bangunan / rumah (bila bangunan/rumah milik sendiri cukup melampirkan copy sertifikat a/n. pemilik sarana).

t. Rencana kegiatan pelayanan.

u. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan Ketenagaan (bila memakai tenaga kerja)

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

Izin Mendirikan Rumah Sakit PermPermenkes No. 30 Tahun 2019 Tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Fotokopi Akta Pendirian Badan Hukum yang sah, kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah

d. Fotokopi SKTU

e. Studi kelayakan

f. Master Plan

g. Detail Engineering Design

h. Status kepemilikan

i. Rekomendasi izin mendirikan dari Dinas Kesehatan

j. Dokumen lingkungan yang sesuai (UKL/UPL atau AMDAL)

k. Fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum kepemilikan rumah sakit

l. Fotokopi Izin Mendirikan Bangunan (IMB)

m. Pasfoto direktur 3x4 sebanyak 2 buah

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 3 rangkap

Izin Operasional Rumah Sakit Permenkes RI No 24 Tahun 2016 ttg Persyaratan Teknis Bangunan dan Praasarana Rumah Sakit Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan diatas meterai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Fotokopi SKTU

d. Fotokopi izin mendirikan RS dari pemerintah setempat, bagi pemohon Izin Operasional yang pertama kali

e. Profil Rumah Sakit, meliputi :

    1) Visi dan Misi,

    2) lingkup kegiatan,

    3) rencana strategi dan

    4) struktur organisasi

f. Isian Instrumen Self Assessment sesuai klasifikasi RS, yang meliputi :

    1) Jenis pelayanan yang diberikan,

    2) sumber daya manusia,

    3) peralatan,

    4) bangunan dan

    5) prasarana

g. Gambar desain dan foto bangunan serta sarana dan prasarana pendukung

h. Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan sertifikat laik fungsi

i. Dokumen pengelolaan lingkungan berkelanjutan

j. Daftar sumber daya manusia

k. Data peralatan medis dan non medis

l. Daftar sedian farmasi dan alat kesehatan

m. Berita acara hasil uji fungsi peralatan kesehatan, disertai kelengkapan berkas izin pemanfaatan dari instansi berwenang sesuai ketentuan peraturan prundang-undangan untuk peralatan tertentu

n. Dokumen administrasi dan manajemen, meliputi :

    1) Badan hukum atau kepemilikan

    2) Peraturan internal RS

    3) Komite Medik

    4) Komite Keperawatan

    5) Satuan pemeriksaan internal

    6) Surat Izin Praktek (SIP) atau Surat Izin Kerja (SIK) tenaga kesehatan

    7)  Standar Prosedur Operasional (SOP) kredensial staf medis

    8) Surat penugasan klinis staf medis

    9) Surat keterangan/sertifikat hasil uji/kalibrasi alat kesehatan

   10) Memiliki organisasi paling sedikit terdiri dari Kepala/Direktur Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, administrasi umum dan keuangan

o. Surat pernyataan dari penanggung jawab/pimpinan Rumah Sakit

p. Ambulance

q. Pasfoto direktur 3x4 sebanyak 2 buah

r. Hasil pemeriksaan kualitas air yang masih berlaku

s. Fotokopi  NPWP

Izin Fisiotrapis Permenkes RI No 80 Tahun 2013 ttg Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan diatas materai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Fotokopi ijazah yang di legalisir

d. Fotokopi STRF yang masih berlaku, telah dilegalisir dan asli

e. Surat keterangan sehat dari dokter yang punya SIP

f. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan fisioterapi secara mandiri

g. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kabupaten

i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

j. Fotokopi denah bangunan/ruangan

k. Daftar peralatan yang digunakan

l. Pasfoto 4x6 sebanyak 3 lembar

m. SIPF ayau SIKF Pertama / Kedua (untuk permohonan SIPF atau SIKF yang Kedua / Ketiga)

Catatan : Persyaratan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

Izin Mendirikan Klinik Permenkes No. 9 tahun 2014 ttg Klinik Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan diatas meterai 6000

b. Fotokopi KTP pemilik dan penanggungjawab

c. Fotokopi SKTU dari Kecamatan

d. Fotokopi pendirian badan hukum/badan usaha yang telah dilegalisir (khusus bagi klinik yang menyelenggarakan rawat inap)

e. Fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan lain yang disahkan oleh notaris, atau bukti surat kontrak minimal jangka waktu 5 (lima) tahun

f. Dokumen lingkungan (SPPL untuk klinik rawat jalan atau UKL-UPL untuk klinik rawat inap)

g. Pasfoto dokter penanggung jawab ukuran 3x4 sebanyak 2 lembar

h. Rekomendasi Puskesmas setempat

i. Rekomendasi Dinas Kesehatan

j. Profil klinik terdiri dari :

  1) Pengorganisasian

  2) Lokasi

  3) Bangunan

  4) Prasarana

  5) Ketenagaan

  6) Perlatan

  7) Kefarmasian

  8) Laboratorium

  9) Serta jenis pelayanan yang diberikan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 3 rangkap

Izin Operasional Klinik Permenkes No. 9 tahun 2014 ttg Klinik Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan diatas materai 6000

b. Fotokopi KTP pimpinan dan penanggungjawab

c. Fotokopi NPWP Pemilik

d. Surat izin mendirikan klinik dari pemerintah setempat

e. Surat pernyataan dari penanggung jawab dan bersedia membuat laporan bulanan

f. Surat pernyataan dari masing-masing tenaga teknis

  1) Untuk rawat jalan terdiri dari

      a) Tenaga dokter minimal 2 orang

      b) Tenaga perawat

      c) Tenaga bidan

      d) Tenaga kesehatan lain dan

      e) Tenaga non kesehatan/tenaga administrasi lainnya

  2) Untuk rawat inap ditambahkan

       a) Tenaga kefarmasian

       b) Tenaga gizi

       c) Tenaga analis kesehatan

g. Struktur organisasi pelayanan yang diuraikan dalam pembagian tugas serta fungsinya dalam penyelenggaraan pelayanan

h. Fotokopi Surat Izin Praktik (SIP) Dokter, Perawat, Bidan, Tenaga Farmasi, Tenaga Gizi, Tenaga Analis yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang

i. Data peralatan medis dan non medis

j. Denah ruangan, dan lokasi

k. Data Kelengkapan Bangunan

l. Data ketenagaan

m. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

n. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

o. Fotokopi surat izin tetap yang lama (untuk perpanjangan)

p. Pasfoto penanggungjawab ukuran 3x4 (2 lembar)

q. Ambulance untuk rawat inap

r. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan (bila memakai tenaga kerja)

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

Izin Apotek Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 9 Tahun 2017 tentang Apotek Gratis 5 Hari

1. Surat permohonan diatas meterai 6000

2. Fotokopi KTP

3. Fotokopi NPWP Apoteker

4. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker (STR-A) yang dilegalisir dan asli

5. Fotokopi Surat Izin Kerja Apoteker (SIKA)

6. Fotokopi Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian (SIPTTK)

7. Fotokopi denah bangunan dan lokasi Apotek

8. Surat pernyataan status bangunan dalam bentuk akte hak milik / kontrak / sewa

9. Daftar tenaga dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan No. Surat Izin Kerja Apoteker dan Surat Izin Praktik Tenaga Teknis Kefarmasian

10. Daftar terperinci alat perlengkapan apotek

11. Fotokopi NPWP Apoteker

12. Surat pernyataan dari  apoteker  pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap pada perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek di apotek lain

13. Akta perjanjian kerja sama antara apoteker dengan pemilik sarana apotek

14. Surat izin atasan bagi pemohon PNS, Anggota ABRI, dan Pegawai instansi Pemerintah lainnya

15. Surat pernyataan pemilik sarana tidak terlibat dalam perlanggaran peraturan perundang-undangan di obat

16. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

17. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan

18. Pasfoto 3x4 sebanyak 3 lembar

19. Membayar retribusi sesuai Perda yang berlaku

20. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan/BPJS Ketenagakerjaan (bila memakai tenaga kerja)

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

Izin Toko Obat Kepmenkes RI No. 1331 tahn 2002 ttg Pedagang Eceran Obat Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan diatas meterai 6000

b. Fotokopi KTP pemilik dan asisten apoteker

c. Fotokopi Ijazah Asisten Apoteker yang dilegalisir asli

d. Fotokopi Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian (STR-TTK) yang dilegalisir asli

e. Fotokopi Surat Izin Kerja Tenaga Teknis Kefarmasian (SIKTTK)

f. Fotokopi Perjanjian kerjasama antara pemilik usaha dengan Asisten Apoteker

g. Surat pernyataan kesediaan berkerja dari asisten apoteker sebagai penanggungjawab teknis farmasi

h. Surat pernyataan pemilik pengecer obat/toko obat

i. Fotokopi SKTU dari Kecamatan

j. Surat peryataan status bangunan dalam bentuk akte hak milik, sewa atau kontrak

k. Surat pernyataan pemilik pengecer obat/toko obat tidak terlibat pelanggaran peraturan Undang-Undang di bidang obat

l. Daftar obat, kosmetik yang disediakan tidak menyalahi peraturan Undang-Undang dalam bidang obat

m. Fotokopi denah bangunan dan lokasi

n. Pasfoto 3x4 sebanyak 3 lembar

o. Surat berbadan sehat dari dokter yang mempunyai SIP

p. Rekomendasi dari Puskesmas Setempat

q. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

r. Membayar Retribusi sesuai Perda yang berlaku

s. Rekoemndasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

Izin Penyelenggaraan Optikal Permenkes No. 1 tahun 2016 ttg Penyelenggaraan Optikal Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan diatas meterai 6000

b. Fotokopi KTP pemilik

c. Fotokopi SKTU dari Kecamatan

d. Akta pendirian optikal yang disahkan oleh notaris untuk penyelenggara yang berbentuk perusahaan (bila ada)

e. Surat pernyataan kesediaan Refraksionis Optision (RO) untuk menjadi penanggung jawab pada optikal yang akan didirikan

f. Surat perjanjian pemilik sarana dengan RO atau Optometris

g. Fotokopi KTP RO atau Optometris

h. Fotokopi STR RO atau Optometris yang di legalisir asli

i. Fotokopi SIK RO atau Optometris yang dilegalisir

j. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang mempunyai SIP (RO atau Optometris)

k. Pasfoto RO atau Optometris ukuran 3x4 sebanyak 3 lembar

l. Surat perjanjian kerjasama dengan laboratorium dispensing bagi optikal yang tidak mempunyai tempat labor sendiri                                                                                                                                       

m. Fotokopi denah ruangan / layout lokasi

n. Fotokopi  NPWP Pemilik

o. Daftar pegawai serta tupoksinya

p. Daftar sarana dan peralatan yang digunakan

q. Denah lokasi sebagai petunjuk tempat domisili optikal

r. Rekomendasi dari asosiasi optikal setempat

s. Rekomendasi  Puskesmas setempat

t. Rekomendasi  Puskesmas Dinas Kesehatan

u. Fotokopi SIUP

v. Fotokopi TDP

w. Rekomendasi dari BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

Izin Apoteker Permenkes No. 31 Tahun 2016 ttg Perubahan atas Permenkes No. 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Foto copy STRA yang dilegalisir dengan menunjukan STRA asli

c. Foto copy  Ijazah terakhir yang dilegalisir

d. Surat pernyataan mempunyai tempat praktik atau surat keterangan dari fasilitas pelayanan kesehatan sebagai tempat praktik

e. Surat Rekomendasi  dari organisasi profesi

f. Fotocopy KTP

g. Pas foto ukuran 4 x 6 ( 3 Lbr )

h. Surat Persetujuan atasan langsung

i. Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

j. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

k. Surat keterangan berbadan sehat dari Dokter yang memiliki SIP

l. Fotokopi SIPA Kesatu (untuk pengajuan SIPA Kedua dan Ketiga)

m. Fotokopi SIPA Kedua (untuk pengajuan SIPA Ketiga)

n. Fotokopi izin sarana

o. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

Izin Praktik Tenaga Kefarmasian SE No HK.02.02/MENKES/24/2017/ ttg Petunjuk Pelaksanaan Permenkes No 31 Tahun 2016 ttg Perubahan atas Permenkes No 889/Menkes/Per/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik,dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Foto copy STRTTK  yang dilegalisir atau menunjukkan STRTTK asli

c. Fotokopi Ijazah terakhir yang dilegalisir

d. Surat pernyataan apoteker atau pimpinan tempat pemohon melaksanakan pekerjaan kefarmasian

e. Surat persetujuan dari atasan

f. Surat Rekomendasi  dari organisasi profesi

g. Fotocopy KTP

h. Pas foto ukuran 3 x 4 ( 3 Lbr )

i. Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

j. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

k. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter yang memiliki SIP

l. Fotokopi izin sarana

m. Fotokopi SIPTTK Pertama (untuk permohonan SIPTTK yang Kedua)

n. Fotokopi SK Penempatan (difasilitas pelayanan kesehatan)

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

Izin Tenaga Kesehatan Permenkes RI No. 32 Thn 2013 ttg Penyelenggaraan Pekejaan Tenaga Sanitarian Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Foto copy  KTP

c. Fotokopi ijazah yang dilegalisir

d. Fotokopi STRTS yang dilegalisir dan asli

e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP

f. Surat Pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 2 lembar

h. Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten

i. Rekomendasi dai organisasi Profesi Kabupaten (HAKLI)

j. SIKTS pertama (untuk permohonan SIKTS kedua)

k. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

l. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

Izin Kerja Refaksionis Optisien Permenkes RI No 19 Th. 2013 ttg Penyelenggaraan Pekerjaan Refraksionis Optisien dan Optometris Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir

c. Fotokopi STRRO atau STRO yang dilegalisir dan asli

d. Fotokopi KTP

e. Surat keterangan berberbadan sehat dari dokter yang punya SIP

f. Surat pernyataan memiliki tempat kerja dipraktik difasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar berlatang belakang merah

h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan setempat

i. Rekomendasi dari organisasi profesi

j. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

k. Fotokopi SIKRO atau SIKO Pertama (untuk permohonan SIKRO atau SIKO yang Kedua)

l. Fotokopi izin sarana

m. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & Naker 2 rangkap

Izin Kerja Perekam Medis Permenkes RI No 55 Th. 2013 ttg Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan diatas materai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Fotokopi ijazah yang di legalisir

d. Fotokopi STR Perekam Medis yang dilegalisir dan asli

e. Surat keterangan sehat dari dokter yang punya SIP

f. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan

g. Pasfoto 4x6 sebanyak 3 lembar

h. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

j. Rekomendasi dari organisasi profesi Kabupaten

k. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

Izin Kerja Radiografer / Izin Praktik Radiografer Permenkes RI No 81 Th. 2013 ttg Penyelenggaraan Pekerjaan Radiografer Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan diatas materai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Fotokopi ijazah Radiografer yang di sahkan oleh pempinan penyelenggara pendidikan radiografer

d. Fotokopi STR Radiografer yang dilegasir dan asli

e. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang punya SIP

f. Pasfoto 4x6 sebanyak 3 lembar berlatar belakang merah

g. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan atau yang menyatakan masih bekerja pada sarana yang bersangkutan

h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/kota

i. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

j. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kabupaten

k. Fotokopi SIKR atau SIPR Pertama (untuk permohonan SIKR atau SIPR yang Kedua)

l. Fotokopi STR Radiografer yang dilegalisir dan asli

m. Surat Pernyataan memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat ybs bersangkutan

n. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

Izin Praktek Kerja Fisiotrapis Permenkes RI No 80 Tahun 2013 ttg Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Fisioterapis Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan diatas materai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Fotokopi ijazah yang di legalisir

d. Fotokopi STRF yang masih berlaku, telah dilegalisir dan asli

e. Surat keterangan sehat dari dokter yang punya SIP

f. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan fisioterapi secara mandiri

g. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

h. Rekomendasi dari Organisasi Profesi Kabupaten

i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

j. Fotokopi denag bangunan/ruangan

k. Daftar peralatan yang digunakan

l. Pasfoto 4x6 sebanyak 3 lembar

m. SIPF ayau SIKF Pertama / Kedua (untuk permohonan SIPF atau SIKF yang Kedua / Ketiga)

n. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

Izin Praktik Gizi Permenkes RI No 26 Thn 2013 ttg Penyelenggaraan Pekerjaan dan Praktik Tenaga Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi Ijazah yang dilegalisir

c. Fotokopi STRTGz yang dilegalisir dan asli

d. Fotokopi KTPA

e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP

f. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan atau tempat praktik pelayanan gizi secara mandiri

g. Pas foto ukuran 4 x6 ( 3 Lbr ) latar belakang merah

h. Surat rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Agam

i. Rekomendasi dari organisasi profesi (Persagi) Kabupaten

j.  Rekomendasi dari Puskesmas setempat

k. Fotokopi SIPTGz atau SIKTGz Pertama / Kedua (untuk permohonan SIPTGz atau SIKTGz yang Kedua / Ketiga)

l. Fotokopi SK Penempatan (di fasilitas pelayanan kesehatan)

m. Rekomendasi dari kepala dinas kesehatan kabupaten /kota atau pejabat yang ditunjuk

n. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

Ahli Teknologi Laboratorium Permenkes RI No 42 Th 2015 ttg Izin dan Penyelenggaraan Praktik Ahli Teknologi Laboratorium Medik Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan diatas meterai 6000

b. Fotokopi KTP.

c. Fotokopi STR-ATLM atau STR-ATLM sementara bagi tenaga kesehatan WNA yang dilegalisir dan asli

d. Fotokopi ijazah yang dilegalisir

e. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP

f. Surat keterangan bekerja dari fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

g. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 2 lembar

h. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

i. Rekomendasi dari organisasi profesi Kabupaten

j. SIP-ATLM pertama (untuk permohonan SIP-ATLM yang kedua)

k. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

l. Surat Pernyataan Memiliki tempat praktik atau surat keterangan dari pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan tempat ybs berpraktik

m. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

Terdaftar Pengobatan Tradisional Gratis 5 Hari 03__CK_terdaftar_STPT.xls
Izin Tukang Gigi Permenkes RI No 39 Th 2014 ttg Pembinaan, Pengawasan dan Perizinan, Pekerjaan Tukang Gigi Gratis 5 Hari

a. Surat permohonan di atas meterai 6000

b. Fotokopi KTP

c. Biodata tukang gigi

d. Izin tukang gigi

e. Surat keterangan kepala desa/walinagari/Lurah tempat melakukan praktek gigi

f. Surat Rekomendasi  dari organisasi tukang gigi setempat yang diakui pemerintah

g. Surat Keterangan berbadan sehat dari dokter yang punya SIP

h. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten

i. Pasfoto berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 lembar

j. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

k. Rekomendasi dari kepala dinas Kesehatan Kabupaten/Kota atau Pejabat yang ditunjuk

l. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

Izin Kerja Tenaga Sanitarian Peraturan Menteri Kesehatan No. 32 Tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Tenaga Sanitarian Gratis 5 Hari

1. Surat permohonan diatas meterai 6000

2. Fotokopi KTP

3. Fotokopi STRTS

4. Fotokopi ijazah yang dilegalisir

5. Surat keterangan sehat dari dokter yang memiliki Surat Izin Praktek

6. Surat pernyataan memiliki tempat kerja di fasilitas pelayanan kesehatan yang bersangkutan

7. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 berlatar belakang merah sebanyak 2 lembar

8. Rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten / kota atau pejabat yang ditunjuk

9. Rekomendasi dari organisasi profesi Kabupaten (HAKLI)

10. SIPTS pertama (untuk permohonan SIKTS yang kedua)

11. Rekomendasi dari Puskesmas setempat

12. Fotocopy SK Penempatan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 2 rangkap

Sertifikat Produksi Pangan Industri Rumah Tangga (SPPI-RT) 03__Cheklist1.xls
Izin Penyimpanan Sementara Limbah Cair B3 Gratis 5 Hari 03__CK_penyimpan_smentara_limbah_cair.xls
Izin Land Application (LA) Gratis 5 Hari 03__CK_land_aplication_(LA).xls
Izin Pembuangan Limbah Cair Gratis 5 Hari 03__CK_pembuangan_limbah_cair_(IPLC).xls
Izin Penggunaan Racun Api (IPRA) Sesuai Perda Kab. Agam No. 1 Tahun 2012 tentang Retribusi Preizinan Tertentu 5 Hari 03__CK_RACUN_API.xls
Izin Usaha Pertanian Gratis 5 Hari 03__CK_IZIN_USAHA_pertanian.xls
Izin Usaha Pemotongan Hewan Gratis 5 Hari 03__CK_USAHA_PEMOTONGAN_HEWAN.xls
Izin Toko Obat Hewan Peraturan Menteri Pertanian No. 18 Tahun 2019 tentang Syarat dan Tata Cara Pemberian Izin Usaha Obat Hewan Gratis 5 Hari

1. Surat pemohonan

2. Fotokopi NPWP

3. Fotokopi SKTU

4. Fotokopi KTP

5. Surat kuasa bagi yang dikuasakan

6. Menyediakan tempat peyimpanan

7. Melampirkan daftar obat yang dijual

8. Rekomendasi dari pengawas obat hewan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP & NAKER 5 rangkap

Izin Usaha Peternakan Gratis 5 Hari 03__CK_IZIN_USAHA_PETERNAKAN.xls
Izin Praktik Dokter Hewan Peraturan Menteri Pertanian No. 03 Tahun 2019 tentang Pelayanan Jasa Medik Veteriner Gratis 5 Hari

1. Surat permohonan di atas meterai 6000

2. Fotokopi KTP

3. Surat Keterangan sehat dari dokter yang memiliki SIP

4. Fotokopi ijazah dokter hewan yang dilegalisir

5. Surat rekomendasi dari organisasi profesi dokter hewan

6. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) yang dilegalisir

7. Rekomendasi dari Dinas Peternakan Kabupaten Agam

8. Pas Foto 4x6 sebanyak 2 Lembar

9. Surat Penyedia Dokter Hewan

Catatan : Persyaratan diserahkan ke DPMPTSP-Naker 2 rangkap

Izin Tenaga Kesehatan Hewan Gratis 5 Hari 03__CK_praktek_tenaga_kes__hwan.xls
Izin Reklame Gratis 5 Hari 03__CEKLIST_reklame.xls